５月１５日，國家醫保局發布公告，正式公布《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系（１．０版）》（以下簡稱“１．０版國家兩庫框架體系”），以加強醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫（以下簡稱“兩庫”）建設，提升監管效能，促進基金安全高效、合理使用。

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國家醫保局對此進行了詳細解讀：

一、公布國家“兩庫”框架體系是基于哪些考慮？

“兩庫”是智能審核和監控的工作核心，其質量直接關系到智能監管子系統應用成效。在國家醫保信息化平臺上線以前，各地自建的智能監控規則數量從幾十條到幾百條不等，知識數量從幾萬條到幾百萬條不等，繁簡不一，部分地方存在“兩庫”權威性和實用性不足等問題，不利于智能審核和監控進一步發揮作用。

２０２０年，為貫徹落實《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》提出的“全面建立智能監控制度”要求，我們啟動全國統一規范的“兩庫”建設。２０２２年３月印發《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法（試行）》（醫保發〔２０２２〕１２號，以下簡稱《“兩庫”管理辦法》），明確了“兩庫”功能定位、建設原則、建設程序及各級醫保部門工作職責，為各地醫保部門開展“兩庫”建設提供了根本遵循。同時，在廣泛征求地方意見、形成初步“兩庫”框架內容的基礎上，組織開展學術論證、業務論證、行業論證等多方論證，進一步修改完善，形成科學規范、全國統一的“兩庫”框架體系。

按照《“兩庫”管理辦法》要求，國家醫療保障局向社會公開發布“兩庫”框架內容，醫療保障經辦機構使用“兩庫”開展醫保費用結算的支付審核、協議考核、核查稽核等業務管理活動；醫療保障行政部門和從事醫保行政執法的機構使用“兩庫”協助開展醫保行政監管和行政執法相關活動；鼓勵定點醫藥機構應用“兩庫”加強內部管理，規范醫藥服務行為。

二、１．０版國家“兩庫”框架體系包括哪些內容？

１．０版國家“兩庫”框架體系包括知識庫框架、規則分類與釋義、規則庫框架等內容。

知識庫包括政策類、管理類、醫療類三類知識目錄，包括法律法規和政策規范、醫保信息業務編碼、醫藥學知識、管理規范等內容。

規則庫包括７９條規則。７９條規則按一級分類，分為政策類（３０條）、管理類（２８條）、醫療類（２１條）。按二級分類，政策類分為藥品政策限定類（１２條）、醫療服務項目政策限定類（１５條）、醫用耗材政策限定類（３條）；管理類分為信息數據監管類（８條）、藥品監管類－管理要求（４條）、醫用耗材監管類－管理要求（１條）、行為主體監管類（７條）、統計指標監測類（８條）；醫療類分為藥品合理使用類（１２條）、醫療服務項目合理使用類（６條）、醫用耗材合理使用類（３條）。

其中，涉及藥品使用類的規則總體原則是在維護醫?；鸢踩?、防止藥品不合理使用的基礎上，逐步減少不必要的支付限定，將用藥選擇權、決策權還給臨床醫生，方便臨床施治、維護用藥公平。今后，我們將依據醫保目錄藥品支付范圍的調整，同時調整完善智能審核和監控規則，推動定點醫藥機構合理用藥、安全用藥，維護基金安全，保障參保人權益。

三、如何確?！皟蓭臁痹诟鞯芈涞貞?？

國家層面加強規則制定規范和規則體系的管理，賦予各地醫保部門充分的自主權限，在國家“兩庫”的框架體系下結合本地實際增補規則和知識，自主設定參數、指標、閾值、應用場景等。各地醫保部門在國家規則框架之下，充分征求醫藥機構意見，結合地方醫保政策實際、基金監管目標設定規則的參數、指標、閾值、應用場景等。在規則上線使用上，循序漸進，動態完善，確保有序平穩運行。在實際應用中，進一步檢驗規則科學性、合理性、有效性，及時評估、調整。鼓勵定點醫藥機構、行業學協會等根據國家政策、規范標準，積極提出符合標準要求，具有普適意義的知識信息或對應規則，各級醫療保障行政部門可按規定程序納入“兩庫”范圍。

四、如何體現尊重和保障醫師臨床診療自主權？

《醫師法》賦予醫師診療自主權，應當充分尊重醫生臨床診療的自主權?！皟蓭臁苯ㄔO中注重把握好遵循醫學規律與適當合理干預的關系?！皟蓭臁币巹t包含政策類、管理類、醫療類規則。不同規則的運行邏輯、監管目標、效果強度不同。對于違法違規的診療行為，要加強監管和干預；對于涉及醫療合理類的規則，各地醫保部門在論證和應用時要充分聽取醫藥機構的意見建議。具體來看，７９條規則中，違反政策限定類規則運行結果是“明確違規”，實現對違法違規行為的自動攔截；違反合理使用類規則，運行結果多是“可疑”，需要充分聽取醫藥機構申訴意見后確定是否支付。各級醫保部門要建立健全管理機制，制定疑點信息的處理程序，加強與醫藥機構溝通，處理好醫藥機構的申訴意見。

五、“兩庫”建設、智能審核和監控與參保人看病就醫有何關系？

總的來說，醫保部門通過智能化監管手段加強醫?；鸨O管，根本目的是保護人民群眾“看病錢”“救命錢”，從根本上保障參保人看病就醫的權利。

一方面，參保人看病就醫需經過身份識別，嚴格執行實名就醫購藥制度，確保人證相符，但身份識別過程對參保人來說是“無感”的，也不會對正?？床【歪t行為產生影響。

另一方面，智能監管系統通過規則的運行來規范定點醫藥機構的診療行為，對醫務人員不合理的診療、檢查、開藥行為實時提醒，引導醫務人員自覺遵守臨床診療規范和醫保管理政策，依法合規、合理規范開展醫藥服務，確保醫?；鸢踩咝?、合理使用，保護參保人享受規范醫療服務的權益。

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